ПУТЕВОЙ ЛИСТ N ________ 
       грузового автомобиля индивидуального предпринимателя 
              с "_____" по "____" _________200 __ г. 
 
------------------------------------------------------------------ 
       Предприниматель      |Водитель      |1.                   | 
                            |(Ф.И.О.)*     |---------------------| 
                            |              |2.                   | 
----------------------------|--------------|---------------------| 
Ф.И.О.      |               |Номер         |1.                   | 
            |               |водительского |---------------------| 
            |               |удостоверения*|2.                   | 
------------|               |--------------|---------------------| 
Адрес       |               |Лицензионная  |Регистрационный номер| 
------------|---------------|карточка      |N ___________        | 
Телефон     |               |              |                     | 
----------------------------|------------------------------------| 
             Тип, марка     |        Регистрационный знак        | 
----------------------------|------------------------------------| 
Автомобиль  |               |                                    | 
------------|---------------|------------------------------------| 
Прицеп      |               |                                    | 
(полуприцеп)|---------------|------------------------------------| 
            |               |                                    | 
----------------------------|------------------------------------| 
Водитель по состоянию       |Автомобиль технически исправен.     | 
здоровья  к управлению      |                                    | 
 допущен*                   |Выезд разрешен.*                    | 
----------------------------|------------------------------------| 
подпись расшифровка         |                                    | 
подписи                     |   подпись     расшифровка подписи  | 
                            |                                    | 
Место для                   |Место для                           | 
 штампа                     |  штампа                            | 
-----------------------------------------------------------------| 
       |   Дата (число, месяц, год), | Показания спидометра, км  | 
       |  фактическое время (ч, мин) |                           | 
-------|-----------------------------|---------------------------| 
Выезд  |                             |                           | 
-------|-----------------------------|---------------------------| 
Возврат|                             |                           | 
-----------------------------------------------------------------| 
            I. Работа водителя и грузового автомобиля            | 
-----------------------------------------------------------------| 
     Заказчик   |Маршрут движения|                  | Расстояние,| 
  (наименование |----------------|Наименование груза|     км     | 
    и адрес)    | откуда | куда  |                  |            | 
----------------|--------|-------|------------------|------------| 
----------------|--------|-------|------------------|------------| 
----------------|--------|-------|------------------|------------| 
-----------------------------------------------------------------| 
       II. Результаты использования грузового автомобиля         | 
-----------------------------------------------------------------| 
  Пробег общий, км  |    Время  в работе,   |     Перевезено     | 
                    |         ч, мин        |      грузов, т     | 
--------------------|-----------------------|--------------------| 
-----------------------------------------------------------------| 
                                                     М.П.        | 
                            предприниматель _____________________| 
                                                    подпись      | 
-----------------------------------------------------------------| 
Особые отметки: |                                                | 
----------------                                                 | 
_________________________________________________________________| 
_________________________________________________________________| 
_________________________________________________________________| 
------------------------------------------------------------------ 
 
------------------------------ 
   * данные   заполняются   при  использовании  наемных  водителей