ПУТЕВОЙ ЛИСТ N ________ 
       легкового автомобиля индивидуального предпринимателя 
             с "_____" по "____" _________ 200 __ г. 
 
------------------------------------------------------------------ 
    Предприниматель         |Водитель      |1.                   | 
                            |(Ф.И.О.)*     |---------------------| 
                            |              |2.                   | 
----------------------------|--------------|---------------------| 
Ф.И.О.      |               |Номер         |1.                   | 
            |               |водительского |---------------------| 
            |               |удостоверения*|2.                   | 
------------|               |--------------|---------------------| 
Адрес       |               |Лицензионная  |Регистрационный номер| 
------------|---------------|карточка      |N ___________        | 
Телефон     |               |              |                     | 
----------------------------|------------------------------------| 
             Тип, марка     |        Регистрационный знак        | 
----------------------------|------------------------------------| 
Легковой    |               |                                    | 
автомобиль  |               |                                    | 
----------------------------|------------------------------------| 
Водитель по состоянию       |Автомобиль технически исправен.     | 
здоровья к управлению       |Выезд разрешен.*                    | 
допущен*                    |                                    | 
___________ ________________|____________ _______________________| 
подпись       расшифровка   |   подпись     расшифровка подписи  | 
               подписи      |                                    | 
Место для                   |Место для                           | 
 штампа                     |  штампа                            | 
-----------------------------------------------------------------| 
       |  Дата (число, месяц, год)  |  Показание спидометра, км  | 
       | фактическое время (ч, мин) |                            | 
-------|----------------------------|----------------------------| 
Выезд  |                            |                            | 
-------|----------------------------|----------------------------| 
Возврат|                            |                            | 
-----------------------------------------------------------------| 
              I. Работа водителя и легкового автомобиля          | 
-----------------------------------------------------------------| 
                     Заказчик                       |   Пробег,  | 
              (наименование и адрес)                |     км     | 
                                                    |            | 
----------------------------------------------------|------------| 
----------------------------------------------------|------------| 
----------------------------------------------------|------------| 
-----------------------------------------------------------------| 
         II. Результаты использования легкового автомобиля       | 
-----------------------------------------------------------------| 
     Пробег общий, км        |           Время в работе,         | 
                             |                ч, мин             | 
-----------------------------|-----------------------------------| 
-----------------------------------------------------------------| 
                                                     М.П.        | 
                            Предприниматель _____________________| 
                                                    подпись      | 
-----------------------------------------------------------------| 
Особые отметки: |                                                | 
-----------------                                                | 
_________________________________________________________________| 
_________________________________________________________________| 
_________________________________________________________________| 
------------------------------------------------------------------ 
 
------------------------------ 
   * данные   заполняются   при  использовании  наемных  водителей 
индивидуальным предпринимателем.